فرم غربالگری کرونا

لطفا فرم زیر را بدقت پر کنید و دکمه ذخیره را بزنید.
آیا طی دو هفته اخیر سفر به هیچ مکانی داشته اید؟
خیر
بله
داخل استانی
خارج استانی
خارج کشور
کدامیک از علائم ذیل را در خود احساس می کنید؟
خیر کم متوسط زیاد
علائم با اولویت بالاتر
1 سرفه همراه با خلط
2 سرفه بدون خلط ( خشک)
3 تنگی نفس (کوتاهی نفس)
4 تب
علائم با اولویت کمتر
5 لرز
6 ضعف (بی حالی و بی رمقی)
7 آبریزش بینی
8 گرفتگی بینی
9 عطسه
10 بی اشتهایی
11 درد قفسه سینه
12 سر درد
13 درد عضلانی
14 بدن درد
15 شکم درد
16 اسهال
17 تهوع
18 استفراغ